Thời hạn 5 năm liên tục bảo hiểm y tế là gì?

Thời hạn 5 năm liên tục bảo hiểm y tế là mốc thời gian quan trọng giúp người tham gia được hưởng các quyền lợi đặc biệt. Điều này không đồng nghĩa với việc thẻ BHYT hết hạn sử dụng sau 5 năm. Vậy chính xác Thời Hạn 5 Năm Liên Tục Bảo Hiểm Y Tế Là Gì? Bài viết này sẽ giải đáp chi tiết, giúp bạn hiểu rõ về quy định, cách tính, quyền lợi và thủ tục liên quan.

Thời điểm đủ 5 năm liên tục được ghi nhận trên thẻ BHYT như thế nào?

Theo Khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH, thời điểm đủ 5 năm liên tục tham gia BHYT sẽ được thể hiện bằng dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày …./…./…..” in ở cuối thẻ. Thông tin này giúp người tham gia và cơ sở y tế dễ dàng xác định thời gian đóng BHYT.

Hình ảnh thẻ BHYT với thời điểm đủ 5 năm liên tục

Ví dụ: Trên thẻ BHYT, nếu ghi “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày 01/12/2016” nghĩa là người đó đã tham gia BHYT liên tục đủ 5 năm tính đến ngày 01/12/2016.

Cách tính thời hạn 5 năm liên tục đóng bảo hiểm y tế

Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định thời gian 5 năm liên tục được tính dựa trên thời gian sử dụng BHYT ghi trên thẻ, thẻ sau nối tiếp thẻ trước. Lưu ý: Trường hợp gián đoạn đóng BHYT tối đa không quá 3 tháng vẫn được tính là liên tục.

Nếu thẻ BHYT ghi sai thông tin về thời gian tham gia liên tục, bạn có thể liên hệ cơ quan BHXH nơi cấp thẻ hoặc đơn vị công tác để được đổi thẻ. Theo Công văn số 238/BHXH-CNTT, việc đổi thẻ do sai sót thông tin này sẽ được thực hiện ngay trong ngày làm việc.

Quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục

Theo Điểm c, Khoản 1, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT.

“Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” được cấp khi người tham gia thỏa mãn hai điều kiện:

• Đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.
• Số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (hiện tại là 1.490.000 đồng/tháng).

Khi đã được cấp giấy này, người tham gia sẽ không phải cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT đến hết năm dương lịch.

Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục

Để được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục, người tham gia cần đáp ứng đủ 3 điều kiện sau:

1. Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên

Trên thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…”. Thời gian gián đoạn đóng BHYT, nếu có, không quá 3 tháng.

2. Số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Với mức lương cơ sở hiện tại là 1,49 triệu đồng/tháng, số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 8,94 triệu đồng (6 x 1,49 triệu đồng).

3. Khám chữa bệnh đúng tuyến

Theo Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, khám chữa bệnh đúng tuyến bao gồm các trường hợp:

• Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế ghi trên thẻ BHYT.
• Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện và khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh.
• Cấp cứu.
• Được chuyển tuyến.

Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Công văn 141/BHXH-CSYT, người đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục cần chuẩn bị hồ sơ gồm:

• Bản chụp (kèm bản gốc để đối chiếu): Thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân thân.
• Bản chụp (kèm bản gốc để đối chiếu): Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
• Bản chính: Hóa đơn và chứng từ liên quan.

Hồ sơ nộp tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được thanh toán chi phí vượt quá 6 tháng lương cơ sở và cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm. Vì vậy, hãy lưu giữ cẩn thận hóa đơn, chứng từ khi đi khám chữa bệnh.

Ví dụ 1 – Đủ điều kiện được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả: Anh A cùng chi trả 15 triệu đồng chi phí khám chữa bệnh trong năm (vượt quá 6 tháng lương cơ sở là 8,94 triệu đồng). Anh A đủ điều kiện được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả và được thanh toán số tiền vượt quá 6 tháng lương cơ sở là 6,06 triệu đồng.

Ví dụ 2 – Chưa đủ điều kiện được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả: Anh A cùng chi trả 7 triệu đồng chi phí khám chữa bệnh trong năm (chưa đến 6 tháng lương cơ sở là 8,94 triệu đồng). Anh A chưa đủ điều kiện và cần tiếp tục khám chữa bệnh đến khi đủ điều kiện mới được cấp giấy chứng nhận.